Ao contratar um plano de saúde, um dos principais benefícios para os usuários é a cobertura dos custos de procedimentos e cirurgias por parte da operadora.
No entanto, nem todo procedimento cirúrgico é coberto pelos planos, já que há cirurgias que são cobertas e outras não, de acordo com o rol de coberturas determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Neste artigo, vamos mostrar quais cirurgias os planos devem cobrir e quais os procedimentos que não possuem cobertura, além de regras gerais sobre o tema.
Boa leitura!
O que diz a legislação?
Como dito acima, é a ANS o órgão responsável por definir a lista de coberturas que os planos de saúde devem oferecer, incluindo procedimentos e cirurgias.
O chamado rol de procedimentos e eventos em saúde também define as segmentações de cada contrato, ou seja, pode haver diferenciações dependendo de cada tipo de plano, como os ambulatoriais, hospitalares (com ou sem obstetrícia), odontológicos e planos referência.
Vejamos abaixo alguns pontos importantes da legislação que regula a cobertura de procedimentos cirúrgicos pelos planos.
Os períodos de carência
A ANS estabelece que, após a contratação de um plano de saúde, o segurado precisa cumprir determinado prazo para ter direito à cobertura, incluindo de procedimentos cirúrgicos.
Confira os períodos máximos de carência que os planos devem seguir, segundo a ANS:
- Nos casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, ou ainda nas situações de risco imediato à vida do beneficiário ou a ocorrência de lesões possivelmente irreparáveis, o prazo máximo de espera é de 24 horas.
- Para os partos realizados dentro do prazo gestacional esperado, o tempo máximo de carência é de 300 dias. Já nos casos de partos prematuros, com risco à vida do bebê ou da mãe, essas situações se enquadram como os do item anterior (24 horas).
- Cirurgias para doenças e lesões que a pessoa já sabia possuir, quando da contratação do plano, até 24 meses.
- Para todas as demais situações, o prazo máximo de carência deverá ser de 180 dias.
É importante ressaltar que esses são prazos máximos, estabelecidos pela ANS, mas que fica a cargo de cada operadora reduzi-los, de acordo com as regras de cada contrato em particular.
Não contar com a proteção de um plano de saúde expõe você e sua família a diversos riscos, que poderiam ser evitados. Clique no artigo abaixo e conheça 5 deles:
5 riscos de não ter plano de saúde!
Cirurgias que os planos de saúde devem cobrir
De maneira geral, para que um plano de saúde seja obrigado a cobrir determinado tratamento ou cirurgia, é necessário o cumprimento de 3 condições, que são:
- Que a doença a que se destina aquele tratamento, procedimento ou cirurgia tenha cobertura do seu plano de saúde.
- Que haja a clara determinação, geralmente através de um relatório, do médico que acompanha o paciente e que está conduzindo seu tratamento.
- Que o paciente esteja em dia com suas obrigações junto ao plano de saúde, notadamente o pagamento das mensalidades.
Isso significa que, se a sua demanda cirúrgica atende esses três critérios, o seu plano deve cobrir sua cirurgia.
E se o contrato disser que a cirurgia não é coberta?
Segundo as regras que regulam o setor de saúde no Brasil, caso o plano ofereça cobertura para aquela doença específica, ele estará automaticamente obrigado a cobrir uma eventual cirurgia ou procedimento necessários para o tratamento do paciente, segundo indicação do seu médico assistente.
Uma exceção seria cirurgias, procedimentos e tratamentos tidos como experimentais, ou seja, que ainda não tenham evidências científicas sólidas o bastante que justifiquem sua realização.
Vale ressaltar que a ANS ainda disponibiliza, de forma online, o rol de procedimentos e eventos de saúde, com uma listagem da cobertura obrigatória pelos planos, além de um serviço de verificação, onde você pode checar se determinada cirurgia faz parte da cobertura mínima do seu tipo de plano.
O primeiro passo para contratar um bom plano de saúde é conhecer os tipos disponíveis e como eles funcionam. Neste artigo a gente te mostra:
Tipos de planos de saúde: saiba como funcionam e como escolher o seu!
Quais cirurgias os planos de saúde não cobrem?
Via de regra, o que pauta a cobertura (e a não cobertura) de determinado tipo de procedimento ou cirurgia são aqueles 3 critérios listados no tópico anterior. Se o paciente não atende aquelas condições, os planos não são obrigados a custear sua demanda cirúrgica.
Geralmente, os principais tipos de procedimentos cirúrgicos não cobertos pelos planos são aqueles destinados exclusivamente a finalidades estéticas, como cirurgias plásticas para:
- Colocação de silicone.
- Lipoaspiração.
- Blefaroplastia (levantamento das pálpebras).
- Otoplastia (orelhas de abano).
- Transplante capilar.
Ainda assim, caso determinada cirurgia – ainda que estética – tenha o objetivo de trazer algum ganho funcional ao paciente ou seja necessária para compensar danos causados por alguma doença coberta pelo plano, o entendimento é de que os planos também devam cobrir esses custos, como no caso das cirurgias para retirada de pele, após um tratamento bariátrico, ou a colocação de prótese de silicone para mulheres que precisaram retirar as mamas por motivo de câncer.
Você, servidor público, sabe como funciona o processo de adesão para planos de saúde. Confira neste artigo como tudo é simples e rápido:
Como funciona o processo de adesão a planos de saúde para servidor público
Geap Saúde: a melhor opção para o servidor público!
Esperamos que este artigo tenha te ajudado a entender quais cirurgias os planos de saúde devem cobrir e quais as que eles geralmente não cobrem.
Destacamos que é sempre aconselhável que o segurado preste bastante atenção na lista de procedimentos cirúrgicos contemplados no plano, não só na rede conveniada de clínicas e hospitais.
Agora, na hora de aderir, renovar ou retornar a qualquer plano de saúde – seja para você ou para um de seus dependentes – conheça as opções que a Geap Saúde oferece.
Somos especialistas em planos de saúde para servidores públicos e certamente temos as melhores opções para você e sua família.
Quero ser um beneficiário Geap!
Leia também: Setembro Amarelo: mês de acolhimento e informação!